Ostéopathie et syndrome de Wartenberg

Préambules anatomiques : le nerf radial

Le nerf radial est un nerf du membre supérieur, mixte, c’est à dire ayant un rôle sensitif et moteur.

‣ Origine :

Il né du rachis cervical, étant formé par le faisceau postérieur du plexus brachial au niveau de la région axillaire, après que celui-ci ai donné le nerf axillaire, en arrière de l’artère axillaire. Le nerf radial est la plus grosse branche terminale du plexus brachial. Les racines nerveuses rachidiennes dont dépend le nerf radial sont C5, C6, C7, C8 et T1 au niveau cervical.

‣ Trajet :

Dans la fosse axillaire, il se dirige en bas, en dehors et en arrière en accompagnant l’artère axillaire en arrière de celle-ci. Il devient ensuite oblique en bas et en dehors en passant en avant des muscles grand rond et grand dorsal. Puis, il traverse l’espace axillaire inférieur et s’engage dans le sillon du nerf radial de l’humérus, avec l’artère brachiale profonde. Il perfore ensuite le septum inter-musculaire latéral, entre le muscle triceps et le muscle brachial, au dessus de l’épicondyle latérale avant de se retrouver dans la gouttière bicipitale latérale jusqu’au coude.

Au cours de son trajet, le nerf radial distribue de nombreuses branches collatérales : pour l’humérus, pour le coude, pour l’artère radiale profonde, pour le triceps, pour le muscle anconé et pour les muscles de la loge latérale de l’avant-bras : le muscle brachio-radial, le muscle long extenseur radial du carpe, le muscle court extenseur radial du carpe et le muscle supinateur. 

‣ Terminaison :

Au niveau du coude, le nerf radial se divise en deux branches terminales : 

• une branche antérieure qui est le rameau superficiel du nerf radial ayant un rôle uniquement sensitif. Elle chemine en avant du chef superficiel du muscle supinateur et est recouverte en dehors par le muscle brachio-radial. Au niveau du 1/3 inférieur de l’avant-bras, la branche antérieure du nerf radial contourne le radius pour passer en arrière. C’est à ce niveau qu’elle perfore le fascia superficiel, entre le muscle brachio-radial et le muscle long extenseur radial du carpe, pour donner ensuite un rameau innervant l’éminence thénar et les nerfs digitaux dorsaux pour l’innervation sensitive d’une partie de la face dorsale des doigts
• une branche postérieure qui est le rameau profond du nerf radial, ayant un rôle uniquement moteur. Cette branche chemine avec l’artère interosseuse postérieure, contourne le col du radius et rejoint immédiatement la loge postérieure de l’avant-bras. Elle passe entre les deux chefs du muscle supinateur sous un épaississement tendineux, membraneux ou musculaire appelé arcade de Fröhse. Au bord inférieur du muscle supinateur, la branche postérieure du nerf radial se divise en trois branches terminales :

1. 1. une branche postérieure pour l’innervation des muscles de la couche superficielle de la loge postérieure de l’avant-bras (l’extenseur commun des doigts, l’extenseur du V et l’extenseur ulnaire du carpe)
   2. une branche antérieure cheminant sur la membrane interosseuse et qui innerve les muscles de la couche profonde de la loge postérieure de l’avant-bras (l’extenseur propre du II, les long et court extenseurs du pouce et le long abducteur du pouce)
   3. le nerf interosseux antébrachial postérieur, qui descend en arrière de la membrane interosseuse de l’avant-bras et s’engage dans la gaine ostéo-fibreuse du muscle extenseur commun des doigts pour se ramifier sur la face dorsale des articulations du poignet et des doigts
      

‣ Rôle moteur :

Le nerf radial est le nerf de l’extension et de la supination de l’avant-bras (ramener la paume de main vers le ciel).

Le nerf radial est moteur pour les muscles de la loge postérieure du bras et de l’avant-bras et pour les muscles de la loge latérale de l’avant-bras. En somme, le muscle radial innerve : les trois chefs du muscle triceps, le muscle anconé, le muscle supinateur, le muscle brachio-radial, le muscle long extenseur radial du carpe, le muscle court extenseur radial du carpe, le muscle long abducteur du pouce, le muscle long extenseur du pouce, le muscle court extenseur du pouce, les muscles extenseurs de l’index et du petit doigt, le muscle extenseur commun des doigts et le muscle extenseur ulnaire du carpe.

A noter que le nerf radial n’a pas d’action sur les muscles intrinsèques de la main.

‣ Rôle sensitif :

Le nerf radial est sensitif pour : 

• la face postérieure du bras
• la face postéro-latérale de la partie inférieure du bras
• la face postérieure du coude
• la partie médiane de la face postérieure de l’avant-bras
• la base de l’éminence thénar au niveau de la tabatière anatomique
• la face dorsale de la main pour tout ce qui est en dehors de la moitié externe du IV, sauf la 2 ^ème et 3 ^ème phalange du II et du III et la phalange distale du pouce

Qu’est-ce que le syndrome de Wartenberg ?

Le syndrome de Wartenberg, aussi appelé « cheiralgie paresthésique », « névrite de Wartenberg », ou bien encore « syndrome de compression de la branche sensitive du nerf radial à l’avant-bras », est un syndrome canalaire se caractérisant par la compression dynamique du rameau superficiel du nerf radial (branche terminale sensitive uniquement), entre les tendons du muscle long extenseur radial du carpe et du muscle brachio-radial au 1/3 inférieur du bord latéral de l’avant-bras. En effet, les tendons des muscles long extenseur radial du carpe et brachio-radial forment à ce niveau une « paire de ciseaux » ouverte lorsque l’avant bras est en supination (paume de main tournée vers le ciel) et le poignet en extension, mais fermée lorsque l’avant-bras est en pronation (paume de main tournée vers le sol) et le poignet en flexion, ce qui peut alors entraîner la compression de la branche terminale sensitive du nerf radial.

 

Cette compression du rameau superficiel du nerf radial à l’avant-bras est dite « dynamique » car elle dépend de la réalisation de mouvements répétés de pronation de l’avant-bras et de flexion du poignet. C’est ce qui différencie le syndrome de Wartenberg d’autres compressions neurologiques dites « statiques », comme le syndrome du canal carpien, pour lequel le point compressif du nerf médian entre un ligament (structure inextensible) et certains os du carpe ne dépend pas uniquement de la réalisation de certains mouvements spécifiques donnés. C’est par exemple pour cette raison que les symptômes du syndrome de Wartenberg ne réveillent pas les patients la nuit, contrairement aux phénomènes compressifs dits « statiques », ce qui en fait d’ailleurs l’une de ses caractéristiques.

Le syndrome de Wartenberg est relativement rare et touche préférentiellement les femmes.

Étiologies 

Différents facteurs de risque peuvent être à l’origine de la compression dynamique de la branche sensitive du nerf radial à l’avant-bras : 

• la répétition de gestes de prono-supination ou la répétition de mouvements de flexion / extension et d’inclinaisons ulnaire / radiale du poignet, notamment chez certains travailleurs manuels qui vissent / dévissent beaucoup et qui tapent souvent avec un marteau, et chez certains sportifs
• suite au port d’une montre ou d’un bracelet trop serrés, d’un plâtre ou bien encore de menotte
• une tendinopathie de De Quervain sous-jacente, étant définie comme l’inflammation des tendons des muscles long abducteur du pouce et court extenseur du pouce au sein de leur gaine ostéo-fibreuse. La tendinopathie de De Quervain est associée dans 50 % des cas au syndrome de Wartenberg
• une hypertrophie musculaire de l’avant-bras, favorisant la compression dynamique de la branche sensitive du nerf radial, notamment chez certains sportifs
• un antécédent de traumatisme ou des micro-traumatismes répétés au niveau de l’avant-bras ou du poignet

Les signes cliniques du syndrome de Wartenberg :

Les symptômes du syndrome de Wartenberg sont inconstants, intermittents, majoritairement unilatéraux et présents uniquement la journée. Nous retrouvons :

• une douleur mal localisée située à la face dorsale et au bord radial du poignet et de la main (du côté du pouce), selon le territoire innervé par la branche terminale sensitive du nerf radial, notamment en pronation de l’avant-bras et flexion et inclinaison ulnaire du poignet
• des décharges électriques et / ou brûlures sur le trajet de la branche sensitive du nerf radial, en direction de la main comme en direction du coude lors de la réalisation de ces mêmes mouvements de l’avant-bras et du poignet
• des paresthésies à type de fourmillements, engourdissements, picotements au niveau de la face dorsale et au bord radial du poignet et de la main
• une hypoesthésie (diminution de la sensibilité au toucher léger) au bord radial du poignet et de la main

A noter que le syndrome de Wartenberg se caractérisant par la compression de la branche terminale sensitive du nerf radial, on ne retrouve pas d’atteinte motrice associée dans le territoire du nerf radial.

Diagnostic

Puisque le syndrome de Wartenberg est la compression dynamique du nerf radial à l’avant-bras, son diagnostic repose principalement sur la clinique. En effet, l’électromyogramme, qui est l’examen de référence pour détecter une éventuelle souffrance d’un nerf, ne permet souvent pas de mettre en évidence la compression dynamique du nerf radial entre les tendons du muscle long extenseur radial du carpe et du muscle brachio-radial au 1/3 inférieur du bord latéral de l’avant-bras.

L’examen clinique comprend : 

• les tests de fonction nerveuse mettent évidence un trouble de la sensibilité sur le territoire innervé par la branche superficielle du nerf radial
• la provocation du nerf radial par un appui ferme (« point gâchette ») entraîne une douleur (« allodynie ») entre les tendons du muscle long extenseur radial du carpe et du muscle brachio-radial au 1/3 inférieur du bord latéral de l’avant-bras
• la percussion de ce point gâchette peut provoquer des paresthésies sur le territoire cutané correspondant
• le test de Dellon et Mackinnon révèle des paresthésies dans le territoire cutané de la branche superficielle du nerf radial. Il consiste à entraîner une hyperpronation passive de l’avant-bras, le poignet étant en position neutre, pendant 1 minute
• le test de Finkelstein entraîne les symptomes du patient dans la majorité des cas (faire une flexion du pouce et le recouvrir des autres doigts pour ensuite faire passivement ou activement une inclinaison ulnaire)

Traitements 

Une prise en charge adaptée est essentielle et varie selon la sévérité et l’impact des symptômes du syndrome de Wartenberg dans la vie quotidienne.

• le traitement est d’abord dit « conservateur » dans les formes précoces et paucisymptomatiques :
  1. prévention : mise en place de stratégies d’évitement ou de compensation des gestes favorisants les symptômes, adaptation de l’activité physique si elle constitue un facteur de risque, suppression du port d’une montre ou d’un bracelet trop serrés, K-Tape, etc …
  2. mesures non pharmacologiques : port transitoire d’une attelle de fonction du poignet pour limiter la réalisation des mouvements douloureux, rééducation en kinésithérapie (massage, étirements musculaires adaptés, correction du geste technique favorisant la compression, TENS, etc …), prise en charge en ostéopathie …
• les traitements médicamenteux : il consistent en la prescription d’antalgiques et / ou anti-inflammatoires, par voie orale ou parfois par infiltrations, de myorelaxants
• l’intervention chirurgicale : elle est proposée dans les formes plus évoluées, lorsque la douleur est réfractaire aux traitements conservateur et médicamenteux. Cette chirurgie consiste à libérer la branche sensitive du nerf radial à l’avant-bras

La prise en charge du syndrome de l’arcade de Wartenberg en ostéopathie

L’ostéopathie peut accompagner un patient souffrant d’un syndrome de Wartenberg dans la réalisation de son traitement conservateur.

L’objectif d’une prise en charge en ostéopathie est de traiter les éventuelles dysfonctions somatiques (altération de la mobilité, de la viscoélasticité ou de la texture des composantes du système somatique) diagnostiquées plus ou moins à distance de la branche superficielle du nerf radial irrité au niveau de l’avant-bras et pouvant participer à l’entretien de la symptomatologie du patient, pour permettre ainsi de potentialiser les effets du traitement dit « conservateur ».

L’ostéopathe peut par exemple être amené à traiter une restriction de mobilité d’une articulation propre du poignet, mais aussi plus à distance du coude et de l’épaule, un trouble de tonicité de l’environnement musculaire du nerf radial sur son trajet, une perte d’élasticité fascia de l’avant-bras, etc …

L’ostéopathe mettra en place les techniques les plus adaptées, les plus confortables et surtout les plus efficaces pour prendre en charge au mieux son patient. Elles peuvent être de différents types selon l’objectif du praticien. Il peut choisir de concentrer son action sur la mobilité ostéo-articulaire grâce à des techniques manipulatives ou des techniques de mobilisation passive. Il peut aussi choisir de spécifier son action sur des troubles de tonicité musculaire grâce à des techniques de ponçage, myotensives ou bien encore d’étirements spécifiques. Il peut également choisir d’agir sur l’élasticité aponévrotique grâce à des techniques plus spécifiques à visée fascia, etc … Enfin, il peut pratiquer des techniques à visée « neurodynamique », pouvant être particulièrement adaptées dans le cas de la prise en charge du syndrome de Wartenberg, permettant ainsi de mobiliser le nerf radial afin de stimuler son glissement dans son environnement tissulaire et de stimuler sa vascularisation intraneurale. 

En bref, l’ostéopathe dispose d’un panel de techniques qu’il inclus dans un traitement holistique afin de permettre la meilleure prise en charge possible pour son patient !

Si vous avez une question sur cet article « Ostéopathie et syndrome de Wartenberg », n’hésitez pas à me contacter !