Ostéopathie et syndrome du nerf fibulaire

Préambules anatomiques : le nerf fibulaire, branche terminale du nerf sciatique

Le nerf sciatique est le plus gros et le plus long nerf de l’organisme. Il a un rôle à la fois dans la perception de la sensibilité mais aussi dans la mobilité des membres inférieurs.

‣ Origine 

Il né du rachis lombaire, étant formé par les racines du tronc lombo-sacré : L4, L5, S1, S2 et S3 qui émergent respectivement entre la 4 ^ème et la 5 ^ème lombaire (racine L4), entre la 5 ^ème lombaire la 1 ^ère vertèbre sacrée (racine L5), et au niveau des trois premiers foramens sacrés du sacrum (racines S1, S2 et S3). 

‣ Trajet 

Après la réunion de ses racines, le nerf sciatique émerge du bassin en dessous de la grande incisure sciatique, entre en haut le muscle piriforme et en bas l’épine ischiatique de l’os iliaque et le ligament sacro-épineux. Il est en dehors de l’artère et de la veine glutéale inférieure, du nerf pudendal, du nerf cutané postérieur de la cuisse et des vaisseaux pudendaux internes et il est en dedans du nerf glutéal inférieur. Il est recouvert par le muscle grand glutéal (muscle grand fessier) et il repose sur les muscles jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur et carré fémoral.

Dans la région postérieure de la cuisse, le nerf sciatique chemine le long de la diaphyse fémorale en arrière du septum intermusculaire postérieur et en avant du chef long du biceps fémoral.

Au cours de son trajet, le nerf sciatique distribue de nombreuses branches collatérales pour l’innervation des muscles de la loge postérieure de la cuisse, qui sont de haut en bas :

•  la branche supérieure du muscle semi-tendineux
• la branche du chef long du biceps fémoral
• la branche du grand adducteur
• la branche du semi-membraneux
• la branche inférieure du muscle semi-tendineux
• la branche du chef court du biceps fémoral
• le nerf articulaire du genou

‣ Terminaison

Au niveau du creux poplité, le nerf sciatique donne deux branches terminales : 

• le nerf tibial (ou nerf sciatique poplité interne), qui est la branche de bifurcation interne du nerf sciatique, la plus volumineuse et qui innerve les muscles de la jambe et de la plante du pied et les téguments de la région plantaire et du talon. Le nerf tibial poursuit la direction du nerf sciatique, ayant un trajet vertical et médial, puis rétro-malléolaire interne. Le nerf tibial distribue sur son trajet plusieurs branches collatérales : 

1. 1. pour innerver certains muscles de la jambe et du pied : les muscles gastrocnémiens, le soléaire, le poplité, le plantaire grêle, le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux
   2. pour l’articulation du genou et l’articulation talo-crurale
   3.  pour l’innervation sensitive cutanée des téguments du talon et de la plante du pied via le nerf sural médial

Le nerf tibial se divise ensuite en deux branches terminales :

1. 1. le nerf plantaire médial : il permet l’innervation sensitive des 1^er, 2 ^ème et 3 ^ème espaces interosseux à la région plantaire du pied, du talon et de la partie interne du pied. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles (abducteur du I, court fléchisseur du I, chair carrée de Sylvius, court fléchisseur des orteils, certains muscles lombricaux du pied) et donne des collatérales articulaires pour les articulations du tarse
   2. le nerf plantaire latéral : il permet l’innervation sensitive du 4 ^ème espace interosseux à la région plantaire du pied, de la face latérale du 5 ^ème orteil et des téguments du talon via le nerf calcanéen médial. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles : chair carrée de Sylvius, abducteur du petit orteil, court fléchisseur du petit orteil, muscle opposant du petit orteil, les muscles interosseux plantaires et dorsaux du pied, le muscle adducteur de l’hallux et certains muscles lombricaux

• le nerf fibulaire commun (ou nerf sciatique poplité externe), qui est la branche de bifurcation externe du nerf sciatique et qui innerve les muscles et téguments de la région antéro-externe de la jambe et de la région dorsale du pied. Il naît à l’angle supérieur du creux poplité, se dirige en bas et en dehors en longeant le bord interne du biceps fémoral, puis passe en arrière de la tête fibulaire avant de la contourner en traversant le septum intermusculaire postérieur de la jambe pour se retrouver à la face profonde du fascia du muscle long fibulaire.
  
  Le nerf fibulaire commun distribue sur son trajet plusieurs branches collatérales :

1. 1. pour innerver le muscle tibial antérieur
   2. un rameau pour l’articulation du genou
   3. pour l’innervation sensitive cutanée de la face latérale du genou et de la jambe via le nerf cutané sural latéral (ou nerf cutané fibulaire)
   4. un rameau communicant fibulaire pour s’anastomoser avec le nerf cutané sural médial (branche collatérale du nerf tibial)

Le nerf fibulaire commun se divise ensuite en deux branches terminales à hauteur du col de la fibula :

1. • le nerf fibulaire profond (ou nerf tibial antérieur) : c’est un nerf mixte qui correspond à la branche interne du nerf fibulaire commun. Il contourne le col de la fibula et chemine à la face profonde du muscle long extenseur commun des orteils juste en avant de la membrane interosseuse en s’accolant avec l’artère tibiale antérieure qu’il accompagne jusqu’au cou de pied. Il distribue des branches collatérales pour l’innervation des muscles tibial antérieur, long extenseur de l’hallux, court et long fibulaires et long extenseur des orteils, ainsi que pour l’articulation talo-crurale, avant de donner deux branches terminales après être passé sous le rétinaculum des extenseurs : 

– une branche interne qui poursuit le trajet du nerf fibulaire profond et longe le bord interne de l’artère pédieuse du pied du 1^er espace interosseux
– une branche externe qui innerve le muscle court extenseur des orteils, qui donne des rameaux articulaires pour l’articulation talo-crurale et l’articulation sous-talienne ainsi que des rameaux pour chaque espace interosseux

1. •  le nerf fibulaire superficiel (ou nerf musculo-cutané) : c’est un nerf mixte qui correspond à la branche externe du nerf fibulaire commun. Il est localisé contre la face externe de la fibula à la face profonde du muscle long fibulaire au niveau des 2/3 inférieurs de la jambe avant de passer sur le cou du pied, en avant du rétinaculum des extenseurs. Il distribue sur son trajet des branches collatérales qui innervent les muscles long et court fibulaires et donne un rameau cutané malléolaire externe destiné à la malléole externe. Le nerf fibulaire superficiel se divise ensuite en deux branches terminales :

– une branche interne, qui est le nerf cutané dorsal médial destiné au 1 ^er et 2 ^ème espaces interosseux
– une branche latérale, qui est le nerf cutané dorsal intermédiaire du pied destiné aux 3 ^ème et 4 ^ème espaces interosseux

‣ Rôle moteur 

Le nerf sciatique innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse et de la jambe et plusieurs muscles intrinsèques du pied, à savoir : 

• les muscles gastrocnémiens, le soléaire, le poplité, le plantaire grêle, le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux via les branches collatérales du nerf tibial
• les muscles abducteur et adducteur du I, le court fléchiseur du I, la chair carrée de Sylvius, le court fléchisseur des orteils, l’abducteur du petit orteil, le court fléchisseur du petit orteil, le muscle opposant du petit orteil, certains muscles lombricaux du pied, les muscles interosseux plantaires et dorsaux du pied via les branches terminales du nerf tibial
• le muscle tibial antérieur via les branches collatérale et terminales du nerf fibulaire
• les muscles tibial antérieur, le long extenseur de l’hallux, les court et long fibulaires, le long extenseur des orteils, le court extenseur des orteils via les branches terminales du nerf fibulaire

Le nerf sciatique assure ainsi l’extension de la hanche, la flexion de la jambe sur la cuisse et l’essentiel des mouvements de propulsion, stabilisation, dorsi-flexion et inclinaisons du pied. 

‣ Rôle sensitif 

Les branches collatérales et terminales du nerf sciatique assurent l’innervation sensitive de la face externe de la jambe, en dehors de la crête tibiale et du pied (plante du pied, talon, bord interne du pied, région dorsale du pied et bord latéral du pied).

Qu’est-ce que le syndrome du nerf fibulaire ? 

Le syndrome du nerf fibulaire est un syndrome canalaire se caractérisant par la compression / irritation du nerf fibulaire commun en dessous du genou, sous le fascia profond du muscle long fibulaire et / ou au travers du septum intermusculaire postérieur de la jambe, à la face latérale du col de la fibula. 

Il s’agit du syndrome canalaire le plus fréquent au membre inférieur.

Étiologies

Plusieurs processus physiopathologiques peuvent être responsables du syndrome du nerf fibulaire :

• origine « statique » : en général, c’est le rétrécissement d’une zone anatomique inextensible, d’origine pathologique ou traumatique qui entraîne un phénomène compressif pour le nerf sur son trajet. Il peut par exemple arriver suite à un choc direct avec hématome en regard de la face externe de la tête de la fibula, fréquent au football ou dans les sports de combat
• origine « dynamique » : dans ce type d’atteinte, la compression du nerf dépend plutôt de la réalisation de mouvements répétitifs ou de postures contraignantes irritatifs pour le nerf. Cette compression d’origine dynamique peut ainsi survenir à la suite de la réalisation de mouvements d’hyper-flexion répétés de la jambe, à la marche en terrain accidenté, suite à la descente fréquente d’escaliers, lors du croisement prolongé des jambes (yoga, méditaton) et lors du maintien prolongé de la position accroupie notamment chez certains professionnels commes les vignerons, les jardiniers, les carreleurs, etc …
  
• origine « statico-dynamique » : la compression du nerf fibulaire commun dépend ici de phénomènes mixtes, à la fois statiques et dynamiques
  

Les signes cliniques du syndrome du nerf fibulaire

Les symptômes du syndrome du nerf fibulaire sont inconstants, intermittents et majoritairement unilatéraux. Nous retrouvons :

• une douleur élective située sous la tête de la fibula (sous le genou, côté externe)
• une douleur pouvant diffuser à la face antéro-externe de la jambe et au niveau du cou de pied, notamment à la flexion répétée ou prolongée de la jambe
• des décharges électriques et / ou brûlures associées sur le trajet du nerf fibulaire en direction du pied
• des paresthésies à type de fourmillements, engourdissements, picotements sur ce même trajet, souvent décrites sur le dos du pied
• une hypoesthésie (diminution de la sensibilité au toucher léger) sur le territoire sensitif du nerf fibulaire
• une fatigabilité musculaire à l’effort, appelée « parésie » des muscles innervés par le nerf fibulaire en aval de sa compression, notamment sur trois mouvements caractéristiques : la dorsi-flexion du pied (lever les orteils, descendre des escaliers), l’extension de l’hallux et l’éversion du pied

Diagnostic

Le diagnostic du synrome du nerf fibulaire repose fréquemment que sur la clinique. En effet, l’électromyogramme, qui est l’examen de référence pour détecter une éventuelle souffrance d’un nerf, ne permet souvent pas de mettre en évidence son atteinte lorsque sa compression est d’origine dynamique.

Son diagnostic repose alors sur ce qu’on appelle la « Triade de Hagert » :

1. une douleur ou « point gâchette » au point de compression du nerf fibulaire sous la tête de la fibula
2. une perte de force des releveurs du pied, de l’hallux ainsi que des éverseurs du pied
3. un « Scratch Collapse Sign » mettant en évidence une irritation nerveuse du nerf fibulaire commun sous le genou

Traitements

Une prise en charge adaptée est essentielle et varie selon la sévérité et l’impact des symptômes du syndrome du nerf fibulaire dans la vie quotidienne.

• le traitement est d’abord dit « conservateur » dans les formes précoces et paucisymptomatiques :
• 1. prévention : mise en place de stratégies d’évitement ou de compensation des gestes et postures favorisants les symptômes, adaptation de l’activité physique voire arrêt du sport entraînant les symptômes quelques semaines, K-Tape, etc …
  2. mesures non pharmacologiques : port transitoire d’une attelle de fonction du genou pour limiter la réalisation des mouvements douloureux, rééducation en kinésithérapie (massage, étirements musculaires adaptés, etc …), port de semelles podologiques, prise en charge en ostéopathie
•  les traitements médicamenteux : il consistent en la prescription d’antalgiques et / ou d’anti-inflammatoires, par voie orale ou parfois par infiltrations, de myorelaxants
• l’intervention chirurgicale : elle est proposée dans les formes plus évoluées, lorsque la douleur est réfractaire aux traitements conservateur et médicamenteux. Cette chirurgie se fait en ambulatoire sous anesthésie locorégionale ou locale et permet une récupération immédiate une fois le nerf fibulaire libéré sous le fascia profond du muscle long fibulaire et / ou sous le septum intermusculaire postérieure de la jambe

La prise en charge du syndrome du nerf fibulaire en ostéopathie

L’ostéopathie peut accompagner un patient souffrant d’un syndrome du nerf fibulaire dans la réalisation de son traitement conservateur.

L’objectif d’une prise en charge en ostéopathie est de traiter les éventuelles dysfonctions somatiques (altération de la mobilité, de la viscoélasticité ou de la texture des composantes du système somatique) diagnostiquées plus ou moins à distance du nerf fibulaire irrité sous la tête de la fibula et pouvant participer à l’entretien de la symptomatologie du patient, pour permettre ainsi de potentialiser les effets du traitement dit « conservateur ».

L’ostéopathe mettra en place les techniques les plus adaptées, les plus confortables et surtout les plus efficaces pour prendre en charge au mieux son patient. Elles peuvent être de différents types selon l’objectif du praticien. Il peut choisir de concentrer son action sur la mobilité ostéo-articulaire grâce à des techniques manipulatives ou des techniques de mobilisation passive. Il peut aussi choisir de spécifier son action sur des troubles de tonicité musculaire grâce à des techniques de ponçage, myotensives ou bien encore d’étirements spécifiques. Il peut également choisir d’agir sur l’élasticité aponévrotique grâce à des techniques plus spécifiques à visée fascia, etc … Enfin, il peut pratiquer des techniques à visée « neurodynamique », particulièrement adaptées dans le cas de la prise en charge d’un syndrome du fibulaire, permettant ainsi de mobiliser le nerf fibulaire afin de stimuler son glissement dans son environnement tissulaire et de stimuler sa vascularisation intraneurale. 

En bref, l’ostéopathe dispose d’un panel de techniques qu’il inclus dans un traitement holistique afin de permettre la meilleure prise en charge possible pour son patient !

Je vous remercie d’avoir lu cet article « Ostéopathie et syndrome du nerf fibulaire » ! Retrouvez de nombreux autres articles à découvrir dans la rubriques « Le Saviez-vous ? » !