Ostéopathie et syndrome de compression du nerf tibial

Préambules anatomiques

● Le nerf tibial, branche terminale du nerf sciatique 

Le nerf sciatique est le plus gros et le plus long nerf de l’organisme. Il a un rôle à la fois dans la perception de la sensibilité mais aussi dans la mobilité des membres inférieurs.

‣ Origine

Il né du rachis lombaire, étant formé par les racines du tronc lombo-sacré : L4, L5, S1, S2 et S3 qui émergent respectivement entre la 4 ^ème et la 5 ^ème lombaire (racine L4), entre la 5 ^ème lombaire la 1 ^ère vertèbre sacrée (racine L5), et au niveau des trois premiers foramens sacrés du sacrum (racines S1, S2 et S3).

‣ Trajet

Après la réunion de ses racines, le nerf sciatique émerge du bassin en dessous de la grande incisure sciatique, entre en haut le muscle piriforme et en bas l’épine ischiatique de l’os iliaque et le ligament sacro-épineux. Il est en dehors de l’artère et de la veine glutéale inférieure, du nerf pudendal, du nerf cutané postérieur de la cuisse et des vaisseaux pudendaux internes et il est en dedans du nerf glutéal inférieur. Il est recouvert par le muscle grand glutéal (muscle grand fessier) et il repose sur les muscles jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur et carré fémoral.

Dans la région postérieure de la cuisse, le nerf sciatique chemine le long de la diaphyse fémorale en arrière du septum intermusculaire postérieur et en avant du chef long du biceps fémoral.

Au cours de son trajet, le nerf sciatique distribue de nombreuses branches collatérales pour l’innervation des muscles de la loge postérieure de la cuisse, qui sont de haut en bas :

• la branche supérieure du muscle semi-tendineux
• la branche du chef long du biceps fémoral
• la branche du grand adducteur
• la branche du semi-membraneux
• la branche inférieure du muscle semi-tendineux
• la branche du chef court du biceps fémoral
• le nerf articulaire du genou

‣ Terminaison

Au niveau du creux poplité, le nerf sciatique donne deux branches terminales :

• le nerf tibial (ou nerf sciatique poplité interne), qui est la branche de bifurcation interne du nerf sciatique, la plus volumineuse et qui innerve les muscles de la jambe et de la plante du pied et les téguments de la région plantaire et du talon. Le nerf tibial poursuit la direction du nerf sciatique, ayant un trajet vertical et médial, puis rétro-malléolaire interne. Le nerf tibial distribue sur son trajet plusieurs branches collatérales :

1. 1. pour innerver certains muscles de la jambe et du pied : les muscles gastrocnémiens, le soléaire, le poplité, le plantaire grêle, le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux
   2. pour l’articulation du genou et l’articulation talo-crurale
   3.  pour l’innervation sensitive cutanée des téguments du talon et de la plante du pied via le nerf sural médial

Le nerf tibial se divise ensuite en deux branches terminales :

1. 1. le nerf plantaire médial : il permet l’innervation sensitive des 1^er, 2 ^ème et 3 ^ème espaces interosseux à la région plantaire du pied, du talon et de la partie interne du pied. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles (abducteur du I, court fléchisseur du I, chair carrée de Sylvius, court fléchisseur des orteils, certains muscles lombricaux du pied) et donne des collatérales articulaires pour les articulations du tarse
   2. le nerf plantaire latéral : il permet l’innervation sensitive du 4 ^ème espace interosseux à la région plantaire du pied, de la face latérale du 5 ^ème orteil et des téguments du talon via le nerf calcanéen médial. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles : chair carrée de Sylvius, abducteur du petit orteil, court fléchisseur du petit orteil, muscle opposant du petit orteil, les muscles interosseux plantaires et dorsaux du pied, le muscle adducteur de l’hallux et certains muscles lombricaux

• le nerf fibulaire commun (ou nerf sciatique poplité externe), qui est la branche de bifurcation externe du nerf sciatique et qui innerve les muscles et téguments de la région antéro-externe de la jambe et de la région dorsale du pied. Il naît à l’angle supérieur du creux poplité, se dirige en bas et en dehors en longeant le bord interne du biceps fémoral, puis passe en arrière de la tête fibulaire avant de la contourner en traversant le septum intermusculaire postérieur de la jambe pour se retrouver à la face profonde du fascia du muscle long fibulaire.
  
  Le nerf fibulaire commun distribue sur son trajet plusieurs branches collatérales :

1. 1. pour innerver le muscle tibial antérieur
   2. un rameau pour l’articulation du genou
   3. pour l’innervation sensitive cutanée de la face latérale du genou et de la jambe via le nerf cutané sural latéral (ou nerf cutané fibulaire)
   4. un rameau communicant fibulaire pour s’anastomoser avec le nerf cutané sural médial (branche collatérale du nerf tibial)

Le nerf fibulaire commun se divise ensuite en deux branches terminales à hauteur du col de la fibula :

1. • le nerf fibulaire profond (ou nerf tibial antérieur) : c’est un nerf mixte qui correspond à la branche interne du nerf fibulaire commun. Il contourne le col de la fibula et chemine à la face profonde du muscle long extenseur commun des orteils juste en avant de la membrane interosseuse en s’accolant avec l’artère tibiale antérieure qu’il accompagne jusqu’au cou de pied. Il distribue des branches collatérales pour l’innervation des muscles tibial antérieur, long extenseur de l’hallux, court et long fibulaires et long extenseur des orteils, ainsi que pour l’articulation talo-crurale, avant de donner deux branches terminales après être passé sous le rétinaculum des extenseurs :

– une branche interne qui poursuit le trajet du nerf fibulaire profond et longe le bord interne de l’artère pédieuse du pied du 1^er espace interosseux
– une branche externe qui innerve le muscle court extenseur des orteils, qui donne des rameaux articulaires pour l’articulation talo-crurale et l’articulation sous-talienne ainsi que des rameaux pour chaque espace interosseux

1. • le nerf fibulaire superficiel (ou nerf musculo-cutané) : c’est un nerf mixte qui correspond à la branche externe du nerf fibulaire commun. Il est localisé contre la face externe de la fibula à la face profonde du muscle long fibulaire au niveau des 2/3 inférieurs de la jambe avant de passer sur le cou du pied, en avant du rétinaculum des extenseurs. Il distribue sur son trajet des branches collatérales qui innervent les muscles long et court fibulaires et donne un rameau cutané malléolaire externe destiné à la malléole externe. Le nerf fibulaire superficiel se divise ensuite en deux branches terminales :

– une branche interne, qui est le nerf cutané dorsal médial destiné au 1 ^er et 2 ^ème espaces interosseux
– une branche latérale, qui est le nerf cutané dorsal intermédiaire du pied destiné aux 3 ^ème et 4 ^ème espaces interosseux

‣ Rôle moteur

Le nerf sciatique innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse et de la jambe et plusieurs muscles intrinsèques du pied, à savoir :

• les muscles gastrocnémiens, le soléaire, le poplité, le plantaire grêle, le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux via les branches collatérales du nerf tibial
• les muscles abducteur et adducteur du I, le court fléchiseur du I, la chair carrée de Sylvius, le court fléchisseur des orteils, l’abducteur du petit orteil, le court fléchisseur du petit orteil, le muscle opposant du petit orteil, certains muscles lombricaux du pied, les muscles interosseux plantaires et dorsaux du pied via les branches terminales du nerf tibial
• le muscle tibial antérieur via les branches collatérale et terminales du nerf fibulaire
• les muscles tibial antérieur, le long extenseur de l’hallux, les court et long fibulaires, le long extenseur des orteils, le court extenseur des orteils via les branches terminales du nerf fibulaire

Le nerf sciatique assure ainsi l’extension de la hanche, la flexion de la jambe sur la cuisse et l’essentiel des mouvements de propulsion, stabilisation, dorsi-flexion et inclinaisons du pied.

‣ Rôle sensitif

Les branches collatérales et terminales du nerf sciatique assurent l’innervation sensitive de la face externe de la jambe, en dehors de la crête tibiale et du pied (plante du pied, talon, bord interne du pied, région dorsale du pied et bord latéral du pied).

● Le muscle soléaire

Le muscle soléaire est un muscle constituant le mollet et formant avec les muscles gastrocnémiens le muscle triceps sural. Il est aplati en forme de semelle. 

‣ Origine

Le muscle soléaire s’insère par 2 chefs : 

• un chef fibulaire : sur la face postérieure de la tête fibulaire, sur le tiers supérieur de la face postérieure de la fibula et à son bord externe et sur la partie adjacente de la cloison intermusculaire externe
• un chef tibial : sur la lèvre inférieure de la moitié inférieure de la ligne oblique et sur le tiers moyen du bord interne du tibia

De ces deux chefs née l’arcade tendineuse du muscle soléaire, très résistante, à concavité supéro-interne. A la face postérieure du tibia et de la membrane inter-osseuse, elle délimite l’anneau du soléaire dans lequel passe l’artère poplitée et le nerf tibial.

‣ Trajet

Le muscle soléaire descend dans un plan frontal selon deux couches musculaires : une couche antérieure peu épaisse et une couche postérieure très épaisse. Ces deux couches musculaires sont situées sur les deux faces d’une lame frontale qui prolonge l’arcade du soléaire et porte le nom d’aponévrose intra-musculaire. 

‣ Terminaison

L’ensemble du triceps sural, formé en partie par le muscle soléaire, se termine par le tendon d’Achille sur la face postéro-inférieure du calcanéum (os du talon). 

‣ Action

Le muscle soléaire permet la flexion plantaire, c’est à dire de monter sur la pointe des pieds. C’est donc le muscle de la marche et du saut. Il permet de stabiliser la jambe sur le pied en station debout. 

Qu’est-ce que le syndrome de compression du nerf tibial ? 

Le syndrome de compression du nerf tibial est un syndrome canalaire se caractérisant par la compression / irritation du nerf tibial juste en dessous du genou, à la face postérieure de la jambe sous l’arcade du muscle soléaire. 

Étiologies

Plusieurs processus physiopathologiques peuvent être responsables du syndrome de compression du nerf tibial :

• origine « statique » : en général, c’est le rétrécissement d’une zone anatomique inextensible, d’origine pathologique ou traumatique qui entraîne un phénomène compressif pour le nerf sur son trajet. Il peut par exemple arriver suite à l’apparition d’un kyste ou encore d’une tumeur, ou bien encore suite à un choc direct avec hématome
• origine « dynamique » : dans ce type d’atteinte, la compression du nerf dépend plutôt de la réalisation de mouvements répétitifs ou de postures contraignantes irritatifs pour le nerf. Cette compression du nerf tibial d’origine dynamique peut ainsi survenir à la suite de la réalisation de mouvements de flexion plantaire répétés, notamment à la montée des escaliers, mais aussi et surtout de sauts, notamment chez certains sportifs comme les gymnastes ou les danseurs
• origine « statico-dynamique » : la compression du nerf tibial dépend ici de phénomènes mixtes, à la fois statiques et dynamiques
  

Les signes cliniques du syndrome de compression du nerf tibial

Les symptômes du syndrome de compression du nerf tibial sont inconstants, intermittents et majoritairement unilatéraux. Nous retrouvons :

• une douleur en regard de l’arcade du muscle soléaire, sous le creux poplité du genou, et pouvant diffuser à la face postérieure de la jambe, majorée lors de la dorsiflexion du pied (augmentation de pression de l’arcade du soléaire sur le nerf tibial)
• des décharges électriques et / ou brûlures associées sur le trajet du nerf tibial en direction du pied 
• des paresthésies à type de fourmillements, engourdissements, picotements sur le territoire du nerf tibial (mollet, talon, voûte plantaire)
• une hypoesthésie (diminution de la sensibilité au toucher léger) sur ce même territoire sensitif du nerf tibial
• une fatigabilité musculaire à l’effort, appelée « parésie » des muscles innervés par le nerf tibial en aval de sa compression, ce qui explique qu’il existe souvent une difficulté à se tenir sur la pointe du pied du côté atteint ou à monter des escaliers 

Diagnostic

Le diagnostic du syndrome de compression du nerf tibial repose fréquemment que sur la clinique. En effet, l’électromyogramme, qui est l’examen de référence pour détecter une éventuelle souffrance d’un nerf, ne permet souvent pas de mettre en évidence son atteinte lorsque sa compression est d’origine dynamique.

Dans ce cas là, son diagnostic repose alors sur ce qu’on appelle la « Triade de Hagert » :

1. une douleur ou « point gâchette » au point de compression du nerf tibial sous l’arcade du soléaire
   
2. une perte de force des muscles de la loge postérieure de la jambe avec une difficulté à se maintenir sur la pointe des pieds et / ou à répéter la flexion plantaire contro-résistance
3. un « Scratch Collapse Sign » mettant en évidence une irritation nerveuse du nerf tibial sous le genou

Traitements

Une prise en charge adaptée est essentielle et varie selon la sévérité et l’impact des symptômes du syndrome de compression du nerf tibial dans la vie quotidienne.

• le traitement est d’abord dit « conservateur » dans les formes précoces et paucisymptomatiques :
  1. prévention : mise en place de stratégies d’évitement ou de compensation des gestes et postures favorisants les symptômes, adaptation de l’activité physique voire arrêt du sport entraînant les symptômes quelques semaines, K-Tape, etc …
  2. mesures non pharmacologiques : port transitoire d’une attelle de fonction du genou pour limiter la réalisation des mouvements douloureux, rééducation en kinésithérapie (massage, étirements musculaires adaptés, etc …), port de semelles podologiques, prise en charge en ostéopathie
• les traitements médicamenteux : il consistent en la prescription d’antalgiques et / ou d’anti-inflammatoires, par voie orale ou parfois par infiltrations, de myorelaxants
• l’intervention chirurgicale : elle est proposée dans les formes plus évoluées, lorsque la douleur est réfractaire aux traitements conservateur et médicamenteux. Cette chirurgie se fait en ambulatoire sous anesthésie locorégionale ou locale et permet une récupération immédiate une fois le nerf tibial libéré sous l’arcade du muscle soléaire

La prise en charge du syndrome de compression du nerf tibial en ostéopathie

L’ostéopathie peut accompagner un patient souffrant d’un syndrome de compression du nerf tibial dans la réalisation de son traitement conservateur.

L’objectif d’une prise en charge en ostéopathie est de traiter les éventuelles dysfonctions somatiques (altération de la mobilité, de la viscoélasticité ou de la texture des composantes du système somatique) diagnostiquées plus ou moins à distance du nerf tibial irrité sous l’arcade du muscle soléaire et pouvant participer à l’entretien de la symptomatologie du patient, pour permettre ainsi de potentialiser les effets du traitement dit « conservateur ».

L’ostéopathe mettra en place les techniques les plus adaptées, les plus confortables et surtout les plus efficaces pour prendre en charge au mieux son patient. Elles peuvent être de différents types selon l’objectif du praticien. Il peut choisir de concentrer son action sur la mobilité ostéo-articulaire grâce à des techniques manipulatives ou des techniques de mobilisation passive. Il peut aussi choisir de spécifier son action sur des troubles de tonicité musculaire grâce à des techniques de ponçage, myotensives ou bien encore d’étirements spécifiques. Il peut également choisir d’agir sur l’élasticité aponévrotique grâce à des techniques plus spécifiques à visée fascia, etc … Enfin, il peut pratiquer des techniques à visée « neurodynamique », particulièrement adaptées dans le cas de la prise en charge d’un syndrome de compression du nerf tibial, permettant ainsi de mobiliser le nerf afin de stimuler son glissement dans son environnement tissulaire et de stimuler sa vascularisation intraneurale. 

En bref, l’ostéopathe dispose d’un panel de techniques qu’il inclus dans un traitement holistique afin de permettre la meilleure prise en charge possible pour son patient !

Je vous remercie d’avoir lu cet article « Ostéopathie et syndrome de compression du nerf tibial » ! Retrouvez de nombreux autres articles à découvrir dans la rubriques « Le Saviez-vous ? » !